職工醫(yī)療保險繳費收入用于建立統(tǒng)籌基金和劃入個人賬戶。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和特殊門診醫(yī)療費用;個人賬戶資金主要用于支付個人門診醫(yī)療費用、藥店購藥和應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費用。
(一)個人賬戶支付
在繼續(xù)執(zhí)行原有個人賬戶使用范圍的基礎(chǔ)上,擴(kuò)大使用范圍至以下內(nèi)容：
1、用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的“三個目錄”外的門診醫(yī)療費和在定點零售店購買醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、輔助器具等費用。
2、支付參保人員在區(qū)內(nèi)外定點醫(yī)療機構(gòu)使用除國家免疫規(guī)劃、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目外的預(yù)防接種疫苗費用。
3、用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的體檢費用。
4、用于支付參保人員本人購買商業(yè)健康保險和意外傷害保險產(chǎn)品(經(jīng)保險監(jiān)管部門審批或備案的產(chǎn)品)費用,但不包含帶有投資理財性質(zhì)、保險期內(nèi)返還條款的產(chǎn)品。
個人賬戶資金不得用于購買營養(yǎng)保健品,化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品。
(二)辦理住院手續(xù)
參保人員在辦理住院手續(xù)時，必須持本人醫(yī)療保險卡(社會保障卡)和居民身份證，以便醫(yī)院核實患者身份并錄入費用信息。如因特殊情況沒有攜帶醫(yī)療保險卡就醫(yī)，應(yīng)向醫(yī)院說明情況，并于3日內(nèi)將醫(yī)療保險卡和居民身份證交給醫(yī)院辦理補錄手續(xù)，否則住院費用由個人全額先行支付。
(三)住院費用承擔(dān)
參保人員住院醫(yī)療費用符合藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施(即：三個目錄)并超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上費用進(jìn)入基本醫(yī)療保險報銷范圍，其中：乙類藥品需患者首先自負(fù)10%，大型檢查及醫(yī)用材料患者首先自負(fù)2%;床位費標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院80/天，二級醫(yī)院60/天，一級醫(yī)院40/天。基本醫(yī)療保險目錄以外的費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由現(xiàn)行的8萬元，提高至60萬元。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院費用統(tǒng)籌基金支付比例
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)降低為首次住院的70%，三次及以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)降低為首次住院的50%。參保人員連續(xù)住院超過180天的，每180天作一次住院結(jié)算。
(四)門診特殊病待遇
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員符合門診特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)且符合“三個目錄”規(guī)定的醫(yī)療費用, 不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金按比例支付，支付比例為90%。參保人員享受門診特殊待遇不受認(rèn)定醫(yī)院限制，但不得在同一時限內(nèi)重復(fù)享受門診特殊病待遇。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特殊病調(diào)整至34個大類共49個病種(認(rèn)定病種及審批條件、標(biāo)準(zhǔn)可咨詢醫(yī)保辦)。
(五)城鎮(zhèn)職工補充保險
參保人員因住院或門診特殊病就診產(chǎn)生的醫(yī)療費用中,基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付線以上且符合“三個目錄”內(nèi)統(tǒng)籌基金未報銷的醫(yī)療費,以及不符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”且不屬于《城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費商業(yè)補充醫(yī)療保及公務(wù)員醫(yī)療補助不子支付的費用清單》的費用,首先由參保人員個人賬戶余額支付3000元,個人賬戶余額不足的由參保人員個人負(fù)擔(dān),其余費用由城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費商業(yè)補充醫(yī)療保險及公務(wù)員醫(yī)療補充按規(guī)定比例報銷。
(六)門診就醫(yī)流程
(七)住院就醫(yī)流程
(八)門診特殊病認(rèn)定、審批流程
(九)門診特殊病就診流程
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